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御和动物医院:【专业知识】如何安全麻醉黏液瘤样二尖瓣疾病患犬

发表于 2021-1-15 19:20:03 |显示全部楼层

想知道...

对于患有黏液瘤样二尖瓣疾病的犬,最好的麻醉方法是什么?


专家说...

如何正确麻醉患有心脏病的动物,取决于疾病的性质和严重程度。整体来说,对于代偿性和失代偿性心脏病动物,两者的麻醉方法是不同的。此外,并存疾病以及所需的支持疗法可能会导致原先代偿的心脏病失代偿。


了解潜在的结构异常及其对生理功能的影响将会改变麻醉方案、围手术期监护和急诊干预计划。本文重点讨论如何对患不同阶段黏液瘤样二尖瓣疾病和常见合并症的犬进行麻醉管理。


病生理

黏液瘤样二尖瓣疾病(MMVD)是一种退行性瓣膜疾病,此时左心室每搏输出量会有部分反流至左心房。随着MMVD发展,每搏输出量进入主动脉的血液量逐渐减少,因此交感神经系统被激活,继而导致心率和收缩力增加。肾灌注减少也会导致肾素的释放和RAAS(肾素血管紧张素醛固酮)系统被激活。这将会增加钠水潴留和血管收缩,继而导致前负荷和后负荷增加。短期看来,神经激素激活可起到代偿作用,但对慢性心脏病来说,可能会出现适应不良。


其他代偿反应还包括心脏重塑(MMVD时偏心性肥厚),可以在二尖瓣反流恶化的情况下,帮助维持前向性每搏输出量。左心室有个压力低的储存池,也就是左心房,因此在疾病的早期和中期,心肌的壁应力和氧需求量只是适度增加。随着疾病的发展以及反流程度增加,经常收缩功能会下降。

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慢性容量过载、进行性心脏重塑和心肌功能障碍可能会导致充血性心衰(CHF),这是MMVD导致死亡的常见原因。当左心房和肺静脉系统压力升高时,会出现肺水肿、左心充血性心衰。MMVD是典型的缓慢进行性疾病;在家监测休息呼吸频率和运动耐受性可以辅助临床X光片和心超监测。


其他MMVD时心脏重塑导致的后果包括心律不齐(最常是房性早搏或房颤)、左主支气管压迫和咳嗽。急性CHF偶尔可能会导致腱索撕裂和反流分数突然增加。左心房撕裂导致的心包积血和心包填塞可能会导致心源性休克。


如何诊断MMVD?

MMVD通常在听诊到成年犬左心尖收缩期心杂音(二尖瓣闭锁不全)时怀疑,听诊位置一般是在第5肋间肋软骨交界处;触诊心尖搏动也可以作为标记。虽然中年至老年小型犬有新出现的左心尖收缩期心杂音提示MMVD,需要结合完整病史、体格检查和影像检查确诊和分期。临床医生还应检查这些犬常见的其他疾病,例如肾病或内分泌疾病导致的系统性高血压。这些全面检查可以为麻醉期间以及长期管理动物提供有用信息。

图1显示的是ACVIM对犬MMVD的分类。ACVIM共识声明根据不同疾病阶段列出了相应的治疗建议。


ACVIM共识声明中有更多关于犬MMVD分期和治疗的内容(图1)。如果病史或体格检查发现运动不耐受、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、昏倒、吸气末破裂音、心动过速和心律不齐,应提高对失代偿性MMVD和/或明显心衰的怀疑。


一般注意事项有哪些?

早期MMVD(ACVIM B1期)犬一般可以很好地耐受麻醉,不需要特殊管理。临床医生应将其心率维持在正常范围内,避免某些麻醉药可能导致的后负荷增加,避免前负荷增加(例如快速大量静脉输液)。


临床患病的犬(B2晚期和C、D期)经常会长期使用药物管理,包括利尿剂(如呋塞米)、血管扩张剂或ACE抑制剂(如贝那普利)。随着疾病发展,这些动物可能还会使用正性肌力的药物,如匹莫苯丹。虽然这些长期用药可以帮助减缓疾病的发展和尽量减少伤害,但剂量越高和药物种类越多一般表明疾病越严重。


对于有临床症状和疾病恶化证据的动物,维持正常至正常高限心率十分重要,同时保守输液(如2-5ml/kg/h)维持麻醉期间足够的前负荷。应避免全身血管阻力或后负荷增加,因为这可能会导致反流分数增加,继而加重心衰。


如何最好地麻醉MMVD犬?

术前给予阿片类药物(如氢吗啡酮 0.05-0.1mg/kg IM或SC或0.01-0.03mg/kg IV)可以提供轻度至中度的镇静,同时对心血管的副作用很低。苯二氮卓类(如咪达唑仑0.1-0.2mg/kg IV或SC或IM)对心血管的副作用也很少或无,对于老年或生病犬来说是很有帮助的辅助用药。然而一般说来,对于年轻或健康活跃动物,它们单用的镇静效果不太好,可能会导致兴奋。虽然α-2是非常好的镇静剂,但不推荐使用。它们会增加全身性血管阻力和降低心率,继而导致反流增加和前向性每搏输出量减少。相反,乙酰丙嗪一般会降低后负荷,但可能会不当地降低前负荷和收缩力,因此应谨慎使用。


根据术前给药选择和后续的麻醉计划,可以增加一种抗胆碱能药物(如阿托品0.02-0.03mg/kg IM或SC,格隆溴铵 0.01mg/kg IM),来预防或抵消使用阿片类经常导致的心动过缓。它也可以维持心率在正常范围内;应避免心动过速,因为这对心室充盈可能有负作用。抗胆碱能药物可以作为观察到心动过缓或缓慢性心律失常时的替代疗法。根据作者的经验,低剂量抗胆碱能给药经常会导致心动过缓和/或缓慢性心律失常恶化,高剂量抗胆碱能经常会导致心动过速。


对于轻度(B1期)至中度(B2早期至中期)MMVD,兽医可以选择自己喜欢的静脉诱导麻醉剂,逐渐增加剂量至理想状态。丙泊酚和阿法沙龙都可用于轻度疾病,可谨慎用于中度疾病。相似的,氯胺酮有间接拟交感神经作用,可以帮助维持轻度至中度疾病犬的心率和心输出量。氯胺酮(5-7mg/kg IV)和咪达唑仑(0.2-0.3mg/kg IV)可以提供足以插管的条件。同样地,可以联合低剂量氯胺酮(2-3mg/kg IV)和相似剂量丙泊酚用于轻度至中度疾病犬。


晚期疾病犬的诱导麻醉使用对心血管副作用更低或更可控的药物更加安全,例如联用阿片类(如芬太尼 10μg/kg IV)或依托咪酯(1-2mg/kg IV)和苯二氮卓类(如咪达唑仑0.1-0.2mg/kg IV)。静脉给予阿片类可能会导致心动过缓,可以使用抗胆碱能药物减轻。可能需要给予低剂量(0.5-1.0mg/kg IV)催眠剂(如丙泊酚)或阿法沙龙来顺利插管。关于阿法沙龙对这些MMVD犬的心血管作用的数据有限。


对于有继发于二尖瓣闭锁不全的严重心衰的犬,麻醉风险更高;如果是择期手术,应推迟到动物情况稳定。如果无法推迟,小心使用苯二氮卓类类和非组胺释放性μ阿片受体激动剂或依托咪酯仍然是最安全的诱导麻醉方式。麻醉这些动物时,强烈建议监护心率、节律和血压,并且准备支持性药物。


对于轻度至中度疾病,吸入麻醉剂维持麻醉是合适的。应根据需要提供相应的镇痛。对于有心衰临床症状的犬,采用平衡方法,给予高剂量阿片类(如芬太尼 20-40μg/kg/h)可以减少吸入剂的剂量,继而降低它们剂量依赖性心肌抑制作用。输注高剂量阿片类可能会导致呼吸抑制。如果无法进行机械通气,可以考虑输注氯胺酮(20μg/kg/min)和利多卡因(30-50μg/kg/min)和低剂量非组胺释放性阿片类(如氢吗啡酮0.02-0.03mg/kg/h)。晚期MMVD患犬,应考虑转诊或咨询专业兽医麻醉师。


麻醉前应该停掉心脏药吗?

一些麻醉师建议麻醉当天停用ACE抑制剂,因为有低血压的可能性。但一些人医报道表明手术当天早上使用这些药物没有导致低血压风险更高,而且还发现一些益处。这些差异可能是因为不同程度的左心室功能以及使用不同的麻醉方案。由于缺乏共识,因此是否停药由每位兽医自行决定。作者的偏好是如果这些药物可以很好地管理犬的心脏病,那么不会去停药。


如果正确管理围麻醉期常见的麻醉并发症和合并症?

即使选择副作用最小的麻醉方案,犬也可能在麻醉中出现低血压。管理起来可能会有挑战,即使是择期手术。

因为胶体液有持续扩张血容量的可能性,对于这些患病动物,作者通常使用晶体液扩容。万一晶体液过量,给予呋塞米(1mg/kg IV)可以帮助减轻不良后果(如肺水肿)。


最好准备好支持心血管系统的药物。一般说来,解决导致低血压的原因(如果知道的话)是最佳策略。治疗可能只需要简单地给予抗胆碱能药物增加低心率,继而提高心输出量和前向性每搏输出量。提高心收缩力的药物(如多巴酚丁胺 CRI 2-7μg/kg/min),对心肌衰竭的犬来说是最理想的药物。麻黄素(0.05-0.1mg/kg IV)和多巴胺(CRI 2-5μg/kg/min)也可以安全地提供心血管支持。


推测认为低剂量多巴胺有加强肾脏灌注的额外好处,因此如果同时有肾功能不全时是个很好的选择。通常应避免高剂量多巴胺(>10μg/kg/min)和其他α-肾上腺能药物,因为有增加前负荷的风险。


围麻醉期可能会发现犬有心律不齐,有心肌衰竭的犬更多会发现。除了解决常见的围麻醉期原因(例如缺氧、高碳酸血症、麻醉浅),如果心律不齐(如室性逸搏至心动过速或室颤)有恶化的风险时可能需要治疗,或者组织灌注受损时也应治疗。利多卡因是犬室性心律不齐的首选治疗药物,剂量是1-2mg/kg IV推注,然后(需要时)CRI 75-100μg/kg/min

。利多卡因与其他麻醉剂还有协同作用。可以使用β-阻断剂(如艾司洛尔)或钙通道阻断剂(如地尔硫卓)减轻房性快速性心律不齐的问题,例如高心律和缺乏心房收缩导致心室充盈不良。但两种药物都可能导致低血压,使用时必须谨慎。房颤时可以使用电击复律,但可能不是广泛配备。

文章转载自: CSAVS



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